Les manifestations articulaires sont inaugurales dans plus de la moitié des cas chez un patient lupique et sont présentes dans 95 % des patients au cours de la maladie. Le traitement est bien codifié, comportant les corticoïdes, l’hydroxychloroquine, le méthotrexate ou le bélimumab. En cas d’échec de ce traitement, peu de molécules sont disponibles. Les IgIV pourraient être un traitement de sauvetage comme en témoigne l’observation suivante.

Une patiente de 75ans était suivie dans notre service depuis 2003 pour un lupus systémique (LES) dont les signes initiaux associaient une polyarthrite, un syndrome de Raynaud, une pleurésie et des anti-DNA natif positifs. Le diagnostic de LES avait été posé en 1998 concomitamment de la découverte d’une myasthénie associée à un thymome malin. À sa prise en charge, la patiente prenait de l’hydroxychloroquine 400mg/j, de la prednisolone 5mg/j et du Mestinon^® 4 cp/j. Elle était aussi traitée par azathioprine 100mg/j instauré pour les 2 affections depuis 1998. Elle présentait des poussées épisodiques de polyarthralgies sans synovite traitées par une majoration transitoire de la corticothérapie. En 2004, l’azathioprine était stoppé devant une lymphopénie à 0,3 G/L mais la majoration des plaintes articulaires sur quelques mois a entraîné la reprise du traitement, (la patiente ne souhaitait pas être traitée par méthotrexate). En 2008, le traitement par hydroxychloroquine était stoppé devant l’apparition d’une toxicité maculaire. L’azathioprine était définitivement stoppé en avril 2011 en raison d’une anémie. Le méthotrexate, administré pendant 3 mois, s’avérait inefficace sur les symptômes articulaires. La patiente était donc au long cours sous corticoïdes seuls (le mycophénolate mofétil était mal toléré sur le plan digestif). Parallèlement, les modifications de traitement immunosuppresseur ont eu un impact défavorable sur la myasthénie avec nécessité d’augmenter les prises journalières de Mestinon^®. En août 2015, des perfusions d’immunoglobulines (IgIV) toutes les six semaines étaient débutées pour traiter la myasthénie. Avant les perfusions, le bilan était le suivant : leucocytes 7,53G/L, lymphocytes 0,44G/L, plaquettes 227G/L, anti-DNA 1/40, C3 0,863g/L (N>0,911), C4 0,129g/L (N>104). La myasthénie était rapidement en rémission. La patiente signalait après 2 cures d’IgIV une disparition des polyarthralgies qui restaient contrôlées, de même que son bilan immunitaire, en novembre 2016 à sa dernière consultation. Les IgIV sont actuellement poursuivies à la demande des neurologues.

Les IgIV ont, depuis une trentaine d’années maintenant, montré leur efficacité sur de nombreuses maladies auto immunes dont le purpura thrombopénique auto-immun, la myasthénie ou les dermatomyosites cortico-résistantes. Dans le lupus érythémateux systémique, leurs indications sont encore en cours d’évaluation. Elles sont le plus souvent utilisées dans les cytopénies auto-immunes du lupus avec des signes de gravité [1Papo T. Rev Med Int 1999 ;  20 : 414-418

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] et dans certaines myocardites lupiques [2Du Toit R., e al. Lupus 2017 ;  26 : 38-47 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. L’utilisation des IgIV dans l’atteinte articulaire du lupus n’est pas reconnue, ni évaluée. En revanche, la méta-analyse de Sakthiswary et al. [3Sakthiswary, e al. Medecine 2014 ;  93 : e86

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] montre une épargne cortisonique significative mais une modification inconstante du complément et des anti-DNA.

Cette observation permet de souligner l’intérêt des immunoglobulines dans une impasse thérapeutique ou de contre-indication aux différents immunosuppresseurs. L’utilisation de ce traitement coûteux nécessite des études prospectives pour confirmer son efficacité et son positionnement.